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물류산업진흥재단 물류 스타트업 인큐베이팅 센터 입주신청서

가. 기업 기본 정보

1. 대표자이력
성 명		(한글)				연락처	휴대폰
		(한문)
							E-mail
		(영문)
2. 업체 소개
업체명						사업자등록번호			(없으면 공란)
사업자 구분			□ 개인	□ 법인	□ 예비	연락처
주소
창업일			(법인등기사항전부증명서상 법인설립일, 혹은 개인사업자등록증상 개업일)
홈페이지
업 종						대표 아이템명
	이름			연락처				담당업무(직책)
팀원 (대표자제외)
3. 회사 소개
○ ○ ○ ○

※ 팀원 작성요령

- 대표자 제외, 입주할 팀원만 작성(4대 보험 가입 직원 혹은 정식 근로계약서에 의한 고용인원에 한함)

나. 기업 현황 요약

1. 사업화 내역
○ ○ ○ ○ ○
2. 사업화 성과 (최근 1년)
○ 신규채용, 신규매출, 신규투자, 수상내역, 기타(정부지원 사업 등)
신규채용	기간	고용 인원 수
신규매출	기간	금액
신규투자	성과내용(투자처, 투자내용 등)	금액
수상내역	대회명	비고
기타	성과내용	비고
3. 향후 사업 계획
○ ○ ○ ○ ○ ○

1. 제품(아이템) 개요
제품/서비스 명칭
제품/서비스 한줄소개
2. 사업소개
3. 사업 실적 (기존입주기업 : 입주기간, 신규지원기업 : 최근 1년)
기간	추진 실적		비고
	※ 해당 양식의 글자 수 제한은 없음 (공통사항) - 투자 유치 및 수상 성과 다양한 실적 반영 - 월별 성과로 작성 - 예비창업자의 경우 활동일부터 진행

다. 기업 현황 상세 – 회사소개서 또는 사업계획서로 대체 가능

라. 입주 신청

입주 신청을 희망하는 이유

※ 참고 (공통사항)

- 형식 : 자유형식

- 내용 : 사업을 하게 된 경위와 진행하는 이유 어떤 애착이 있는지 등

2. 입주 후 필요한 지원 내용

※ 예 : 전문가 멘토링, 판로 개척 등

3. 입주 후 추진계획
기간	목표	세부실행계획	비고
7월
8월
9월
10월
11월
12월

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개인정보 제공 및 조회 동의서

본인은 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제17조 (개인정보의 제공)에 따라 『입주스타트업』의 원활한 운영을 위하여 신청자에 대한 신용 및 사업현황 등을 판단하기 위하여 본인의 정보를 소관 업무 수행 및 본 재단 업무자료로 활용하도록 하는데 동의합니다.

* 조치동의효력기간: 신청서 접수일로부터 퇴거일까지

2019년    월    일

주민등록번호 :

신청인 :                          (인)

(재)물류산업진흥재단 이사장 귀하